TRIBUNAL ADMINISTRATIF
DE TOULON
RÉPUB.LIQUE FRANÇAISE
N° 1103162
_________
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
M. P
__________
Mme Colomb
Rapporteur__
Le Tribunal administratif de Toulon
M. Riffard
Rapporteur public
(3ème chambre)
Audience du 21 mars 2013
Lecture du 2 mai 2013
____________
Vu la requête, enregistrée le 18 novembre 2011, présentée
pour M. Hervé P, demeurant à ,
par Me Danjard ; M. P demande au
tribunal;
1°) d'annuler la décision du 13 octobre 2011 par laquelle
le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var lui a appliqué
une pénalité financière de 27 614,32 euros en application des articles
L.162-1-14 et R.l47~8 du code de la sécurité sociale ;
2°) de mettre à la charge de la caisse primaire
d'assurance maladie du Var une somme de 3 000 euros au titre de l'article
L.761-1 du code de justice administrative;
M. P soutient;
- que la décision par laquelle la pénalité financière lui
a été appliquée méconnaît le principe de la présomption d'innocence, dès lors
que la procédure en contestation de l'indu est encore pendante devant le
tribunal des affaires de sécurité sociale;
- que la procédure de sanction a été mise en œuvre sans
preuve, et sans qu'il ait été préalablement entendu et puisse se défendre;
- que la notification d'indu du 28 juin 2011 est insuffisamment
motivée, dès lors qu'aucune analyse personnalisée de sa patientèle et des actes
facturés n'a été réalisée; qu'elle est fondée sur un simple listing établissant
des journées en anomalie pour dépassement d'un quota d'actes de 17 heures, qui
n'est pas validé par la convention nationale;
- qu'il y a lieu de tenir compte de la spécificité de son
travail sur des malades psychiatriques, ainsi que de l'intervention de son
remplaçant auquel des rétrocessions ont été accordées pour um montant supérieur
à l'indu; qu'aucune plainte de patient ou de médecin n'a été enregistrée;
- qu'il n'a jamais dépassé le seuil retenu par la caisse;
Vu la décision du 13 octobre 2011 du directeur de la
caisse primaire d'assurance maladie du Var;
Vu le mémoire en défense, enregistré le 19 janvier 2012,
présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var, par Me Garry, qui
conclut au rejet de la requête et, à titre reconventionnel, à ce qu'une somme
de 1 500 euros soit mise à la charge de M. P application de l'article 1..761-1
du code de justice administrative;
La caisse primaire
d'assurance-maladie du Var fait valoir:
- que la requête est irrecevable, en l'absence de moyens
dirigés contre la décision du 13 octobre 2011 ; que le requérant ne conteste en
effet que la seule notification de l'indu, laquelle ne ressort pas de la
compétence du juge administratif;
- que la notification de l'indu est conforme aux
dispositions de l'article R.133-9-l du code de la sécurité sociale; qu'elle
mentionne de façon précise les anomalies constatées au cours de l'année 2010,
ainsi que les modalités de calcul de l'indu; que le seuil de 17 heures est
retenu afin que les dispositions de la nomenclature générale des actes
professionnels et de la convention nationale des infirmiers soient respectées
en termes de qualité des soins ; que l'analyse de l'activité du requérant
met en évidence un rythme de travail supérieur à 17 heures, pouvant aller jusqu'à
plus de 30 heures pour 62 journées; que le contrat de remplacement dont se
prévaut M. P ne couvre que la période courant du 1er mars
au 30 mai
2010 ;
Vu le mémoire, enregistré le 13 février 2012, présenté
pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var, qui persiste dans ses
précédentes écritures;
Vu le mémoire, enregistré le 10 avril 2012, présenté pour
M. P par Me Danjard, qui persiste dans ses précédentes écritures;
M. P fait valoir
en outre;
- que le quota
d'actes facturés qui lui est opposé a été fixé arbitrairement par la caisse primaire
d'assurance-maladie du Var et qu'il diffère d'un département à l'autre;
qu'aucun texte légal ne fonde ce quota ;
- que le simple
dépassement d'activité ne saurait être regardé en soi comme constitutif d'un
abus; que la caisse n'a pas établi quels actes auraient été mal réalisés;
- que la commission paritaire départementale, à laquelle
participent des représentants de la profession, doit émettre un avis sur la
procédure de reversement engagée à l'encontre d'un infirmier; qu'en invitant
directement les professionnels à lui présenter leurs observations, la caisse a
entaché la procédure d'irrégularité;
- qu'il a été procédé par la caisse à une nouvelle
notification de la pénalité financière, mentionnant la saisine de la commission
de recours amiable;
Vu la pièce complémentaire, enregistrée le 24 avril 2012,
versée aux débats pour la caisse primaire d'assurance-maladie du Var, par Me
Garry ;
Vu le mémoire, enregistré le 16 mai 2012, présenté pour
la caisse primaire d'assurance maladie du Var, par Me Garry;
La caisse primaire d'assurance-maladie du Var fait valoir
qu'il a été dûment tenu compte de la situation du requérant afin de déterminer,
en l'état de ses conditions particulières
d'exercice, du contrat de remplacement produit, et de son rythme
d'activité, si les prescriptions de la nomenclature générale des actes
professionnels avaient bien été respectées et si les soins dispensés étaient
conformes à la qualité attendue;
Vu la pièce complémentaire, enregistrée le 16 mai 2012,
versée aux débats pour la caisse primaire d'assurance-maladie du Var, par Me
Garry;
Vu le mémoire, enregistré le 3 juillet 2012, présenté
pour M. P , par Me Danjard, qui persiste dans ses précédentes écritures;
M. P fait valoir en outre:
- que toute erreur dans la notification des voies de
recours entache la procédure suivie d'irrégularité;
- que les vices affectant la procédure d'indu entachent
la procédure de sanction;
- que la caisse ne justifie pas en quoi la facturation de
plus de 34 AIS par jour est incompatible avec la qualité des soins;
Vu le mémoire, enregistré le 19 octobre 2012, présenté
pour M. P, par Me Danjard, qui persiste dans ses précédentes écritures;
M. P fait valoir en outre:
- que l'action de la caisse primaire d'assurance-maladie
du Var est dépourvue de fondement légal; qu'il ne peut y avoir d'infractions
sans texte;
- qu'il n'existe aucun lien de subordination entre
l'infirmier libéral et la caisse primaire d'assurance-maladie, qui n'est que
l'organisme payeur et non l'employeur; que la caisse ne peut donc le limiter
dans son volume d'activité comme dans la durée des séances de soins;
- que la mise en garde préalable prévue à l'article
R.147-2 du code de la sécurité sociale n'a pas été mise en œuvre;
- que le tribunal correctionnel de Toulon a pu juger,
dans des affaires similaires, que la preuve des faits n'était pas apportée ;
que les relevés informatiques d'actes de la caisse primaire d'assurance-maladie
du Var ne sont pas fiables; que l'analyse purement mathématique des listings
est simpliste; que tous les actes cotés AIS 3 ne sont pas nécessairement
réalisés en 30 minutes;
- que la caisse procède à un contrôle préalable en
accordant les prises en charge dans le cadre des démarches de soins infirmiers
ou d'entente préalable, et qu'il est malveillant de sa part de remettre
ultérieurement en cause cet accord;
Vu le mémoire, enregistré le 26 novembre 2012, présenté
pour la caisse primaire d'assurance maladie du Var, par Me Garry ;
La caisse primaire d'assurance-maladie du Var
fait valoir:
- que le requérant est soumis aux dispositions de la
nomenclature générale des actes professionnels et de la convention nationale
des infirmiers ; que dans ce cadre, la caisse primaire d'assurance-maladie du
Var est fondée à contrôler son activité et, si des anomalies sont constatées, à
mettre en oeuvre son pouvoir de sanction, sans qu'aucun lien de subordination
ne puisse en être déduit;
- qu'aucun texte n'impose l'envoi d'une mise en garde;
- que l'intensité du rythme de travail du requérant est
incompatible avec la qualité des soins prodigués ;
Vu l'ordonnance du 30 novembre 2012 fixant la clôture de
l'instruction au 9 janvier 2013, en application des dispositions de l'article
R.613-1 du code de justice administrative;
Vu les pièces complémentaires, enregistrées le 3 janvier
2013, présentées pour M. P par Me Danjard ;
Vu les' pièces complémentaires, enregistrées le 15
février 2013, présentées pour M. P par
Me Danjard ;
Vu les pièces
complémentaires, enregistrées le 7 mars 2013, présentées pour M. P ; par Me
Danjard ;
Vu les autres pièces du dossier;
Vu le code de la sécurité sociale;
Vu la loi n° 79-587 du Il juillet 1979 modifiée relative
à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations
entre l'administration et le public;
Vu le code de justice administrative;
Les parties ayant été
régulièrement averties du jour de l'audience;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 21
mars 2013 :
- le rapport de Mme Colomb, rapporteur;
- les conclusions de M. Riffard, rapporteur public;
- les observations de Me Danjard, pour M. P
- et les observations de Me d' Acqui, substituant Me
Garry, pour la caisse primaire d'assurance-maladie du Var;
Sur la fin de non-recevoir soulevée en défense:
Considérant qu'aux termes de l'article R.411-1 du code de
justice administrative: (La juridiction
est saisie par requête. La requête indique les nom et domicile des parties,
Elle contient l'exposé des faits et moyens, ainsi que l'énoncé des conclusions
soumises au juge. » ;
Considérant que, contrairement à ce que soutient la
caisse primaire d'assurance-maladie du Var, la requête de M. ~ contient des
conclusions tendant à l'annulation de la décision du 13 octobre 2011 prononçant
la pénalité financière contestée; que le requérant expose par ailleurs les
faits et moyens en vertu desquels il a entendu saisir le juge de l'excès de
pouvoir de sa demande d'annulation; que dès lors, la fin de non-recevoir
soulevée par la caisse primaire d'assurance-maladie du Var ne peut qu'être
écartée ;
Sur les conclusions de M. tendant à l'annulation de la
décision du 13 octobre 2011 du directeur de la caisse primaire d'assurance
maladie du Var, et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens de la
requête:
Considérant qu'aux termes de l'article L.162-1-14 du code
de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors applicable: « I - Peuvent faire l'objet d'une pénalité
prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : (…) 3°
Les professionnels (, ..) de santé (,..).
II. - La pénalité mentionnée au J est due pour : " 1° Toute inobservation des règles du présent
code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du
code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise
en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par
l'organisme local d'assurance maladie. (. ..) III. - Le montant de la pénalité
mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit
proportionnellement aux; sommes concernées dans la limite de 50 %de celles-ci, soit, à défaut de sommes
déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de
l'article L. 162-1-J 4-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le
plafond mensuel de la sécurité sociale. (.. .)>>; qu'aux termes de
l'article R147-5 du même code: « (…)
IJ.- Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes
indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un
organisme d'assurance maladie (. ..) )) ; qu'aux termes de l'article R
147-8 du même code: « Peuvent faire
l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et
prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens
statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de
leur activité libérale: JO Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou
pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié
en ayant: a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou
prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; b) Procédé
au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article L. 161-31
et L 161-33 •. 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise
en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement (…) .. 3°
Ayant empêché Ou tenté 'empêcher
l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le
refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse,
incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative,
d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de
l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical (..) ; 40
N'ayant pas respecté, de manière
répétée, les formalités administratives suivantes : a) Les formalités prévues à
la sous-section 4 de la section
4 du chapitre 1er du titre VI
du livre Ier (. ..) ; b) L'obligation prévue au 4° de l'article L J 62-4 étendu par l'article L J 62-8 (. ..)
; c) L'obligation (...) de faire
figurer sur la feuille d'accident prévue à J'article L. 441-5 les actes accomplis au titre du livre IV; d)
L'obligation prévue à l'article L162-4-1 de mentionner (. .) les éléments
d'ordre médical justifiant les arrêts de travail (..) ; e) L'obligation
prévue il l'article R. 5132-13 du
code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux
délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments
stupéfiants; 5° Pour lesquels l'organisme
aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que
définies el l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou
prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, significativement
supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable. (. ..)); qu'aux
termes de l'article R. 147-8-1 du code précité: «L- La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des
faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11
et R. 147-12, à un montant maximum égal à: 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 10 et 2° de l'article R. 147-8; 2° Une
fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou
plusieurs faits relevant des cas prévus au 30 de l'article R. 147-8 susvisé
(...) " 3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il
est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147~8; 4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité
sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. (. ..t »;
Considérant qu'un contrôle de l'activité d'infirmier
libéral du requérant, portant sur les actes cotés AIS 3 remboursés au cours de
la période courant du 1cr janvier au 31 décembre 2010, a mis en lumière un
volume d'actes facturés jugé incompatible avec la durée des séances prévue par
la nomenclature générale des actes professionnels; que la commission des
pénalités financières instituée en application des dispositions précitées de
l'article L.162-1-14 du code de
la sécurité sociale, réunie
le 31 août 2011 dans sa formation «infirmiers », a estimé que la responsabilité
du requérant était établie dans la réalisation des faits reprochés, et a rendu
à l'unanimité de ses membres un avis favorable à l'infliction d'une pénalité
d'un montant de 27614,33 euros, correspondant à 50 % du montant de l'indu
calculé par la caisse; que faisant suite à cet avis, et au vu tout à la fois de
<\ I'atypie [du] volume d'activité journalière, du montant conséquent de
l'indu, du non-respect des modalités de recours à des infirmiers remplaçants et
de l'absence d'engagement à modifier [la) pratique professionnelle », le
directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Var a informé M. , par
un courrier du 13 octobre 2011, de sa décision de lui appliquer, sur le
fondement des dispositions de l'article R.147-8 du code la sécurité sociale, la
sanction en cause; que M. 3 • demande au tribunal d'annuler la décision du
13 octobre 2011, en faisant valoir, notamment, que la sanction infligée est
dépourvue de tout fondement légal;
Considérant que si les faits reprochés ne sont pas sérieusement
contestés et peuvent être de nature, le cas échéant, à justifier l'indu qu'il
appartient au seul tribunal des affaires de sécurité sociale de connaître, il
ne ressort pas des pièces du dossier, eu égard, notamment, aux mentions imprécises
de la décision du 13 octobre 2011 en litige, prise «en référence à l'article
R.147-8 » du code de la sécurité sociale, ou du courrier antérieur du 23 juin
20 Il inaugurant la procédure
de pénalité financière,
selon lequel les «Irrégularités relevées ( ... ) figurent à l'article R.147-8
», que ces faits entrent effectivement dans le champ d'application de l'une des
dispositions précitées de cet article, qui détermine, de manière limitative,
et, le cas échéant, sous certaines conditions, les différents manquements au vu
desquels la pénalité financière peut être légalement infligée à un
professionnel de santé exerçant son activité à titre libéral; qu'en outre, ni
le mode
de calcul de la pénalité,
tel que celui-ci est fixé par les dispositions de l'article K147-8-1 du même
code, ni la méthode employée pour constater les faits en litige, ne permettent
de déterminer, de manière corrélative, la base légale sur laquelle la sanction
est fondée, étant observé à cet égard qu'il n'est pas soutenu, ni même allégué
par la caisse, que les actes facturés correspondraient à des actes ou
prestations non réalisés; qu'il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit
besoin de surseoir à statuer dans l'attente de la décision du tribunal des
affaires de sécurité sociale sur la procédure en répétition de l'indu, que pour
ce seul motif, M. P est fondé à demander l'annulation de la décision du 13
octobre 2011 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance
maladie du Var lui a infligé Une pénalité financière de 27614,32 euros;
Sur les conclusions tendant à l'application des
dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
Considérant qu'aux termes de l'article L. 761-1 du code
de justice administrative ; « Dans
toutes les instances, lejuge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut,
la partie perdante, à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre
des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de
l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même
d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire
qu'il
ny a pas lieu à cette condamnation » ;
Considérant, en premier lieu, qu'il y a lieu, dans les
circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance-maladie
du Var la somme de 1 500 euros
en remboursement des fiais exposés par M. et non compris dans les dépens;
Considérant, en second lieu, que les dispositions de
l'article 1. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que
soit mise à la charge de M. P qui
n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme de 1500 euros
que la caisse primaire d'assurance maladie du Var demande au titre des frais
exposés et non compris dans les dépens;
DECIDE :
Article 1er
: La décision du 13 octobre 2011 du directeur de la caisse primaire d'assurance
maladie du Var est annulée.
Article 2 : La caisse primaire d'assurance-maladie
du Var versera à M. P la somme de l 500 euros en application de l'article L.
761-1 du code de justice administrative.
Article 3 : Les conclusions reconventionnelles de la
caisse primaire d'assurance maladie du Var tendant à l'application de l'article
L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 4 : Le présent jugement sera notifié à M. Hervé P et
à la caisse primaire d'assurance-maladie du Var.
Délibéré après l'audience
du 21 mars 2013, à laquelle siégeaient:
Mme Marillet, présidente,
M. Ury, premier conseiller,
Mme Colomb, conseiller.
N°I103162
Lu en audience publique le 2 mai 2013.
Le rapporteur, La
présidente,
Signé Signé
E. COLOMB C.MARILLER
La
greffière,
Signé
F. POUPLY
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